1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap. Sedangkan, pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan. |
2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap, seperti nama, nomor RM, identitas dan data sosial Iainnya. Serta menyiapkan/mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk (RM). |
3. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas Iangsung memasukkan data-data pasien meliputi nomor rekam medis, no registrasi, no kamar perawatan dan data-data penunjang Iainnya. |
4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud. |
5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register. |
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada Iembaran-Iembaran berkas medis pasien dan menanda tanganinya. |
7. Perawatan atau Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat atau Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien. |
8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-Iembaran berkas medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kapada pasien. |
9. Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. |
10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas medis pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis. |
11. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi. Paling Iambat 24 Jam setelah pasien keluar, secara Iengkap dan benar. |
12. Petugas instalasi mengolah berkas yang sudah Iengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas tersebut yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk Iaporan statistik rumah sakit. |
13. Petugas instalasi membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk bahan Iaporan rumah sakit. |
14. Instalasi menyimpan berkas-berkas medis pasien menurut nomor RM nya (apabila menganut sistem sentralisasi, berkas milik pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan). |
15. Petugas instalasi mengeluarkan barkas medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan Iain. |
16. Setiap permintaan riwayat medis harus menggunakan formulir peminjaman. |
17. Formulir peminjaman dibuat rangkap 3 (tiga), satu kopi ditempel, satu kopi diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu kopi sebagai arsip yang meminta. |
18. Berkas yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang meliputi No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas yang mengambilkan, Ruangan Peminjam, Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali, Tanda Tangan Peminjam, Nama Petugas Rakam Medis yang mengecak kembalinya dokumen riwayat pasien yang dipinjam. |
19. Apabila berkas medis yang dipinjam sudah kembali dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi peminjaman, maka catatan yang dipinjam yang ditulis di dalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang mengoreksi, dan formulir peminjamannya tersebut dibuat. |